“追查中国驻外使(领)馆迫害法轮功罪行委员会”调查函

表一: 所有人
(请于适用处划X号. 如任何一项回答 " 是”, 请填表六)

是

否

您是否收到过由当地中国使(领)馆寄(送)来的有关诋毁法轮功的音像或文字资料?

如是, 请注明种类：__印刷品 __光碟 __录像带 其它___ 语种: __中文 __英文 其它___

您是否在公开场所或公务活动中听到中国使(领) 馆人员对法轮功的攻击性言论?

您是否曾在中国使(领)馆内(外)被迫观看(注一)诋毁法轮功的图片展?

您本人或亲属是否因炼法轮功而被中国使(领) 馆人员或受其雇佣者：
跟踪__监听__拍照__骚扰__恐吓__殴打__ 车辆被毁__财产被盗__电脑被攻击__

您本人或亲属是否因炼法轮功而被中国使(领) 馆:
吊销护照__拒绝护照延期__拒发有效证件__拒发或注销签证__

您本人或亲属是否因炼法轮功而被列入中国使(领) 馆收集的 "黑名单”?

其它(请注明):___________________________________________________________________

请选答(可不回答):我是 __法轮功学员 __法轮功学员亲属 __都不是

表二: 政府官员和非政府组织 (如任何一项回答 " 是”, 请填表六)

是

否

您是否曾受到来自中国使(领)馆的压力,要求您收回对法轮功的褒奖？

您是否因支持法轮功而受到中国使(领)馆人员的经济要胁或政治恐吓？

您是否曾收到中国使(领)馆要求阻挠法轮功团体在当地参加或举办活动？

您是否因支持法轮功而被中国使(领)馆取消去中国的公务或私人旅行?

您是否因支持法轮功而被取消(或要胁取消)与中国的商业活动?

其它(请注明):__________________________________________________________________

请选答(可不回答):我是  __国会议员  __省议员  __市议员  __其它官员  __非政府组织  __企业

是

否

您是否因报导支持法轮功消息而受到中国使(领)馆的威胁甚至被迫停刊？

您是否曾遭中国使(领)馆人员胁迫登载攻击和诋毁法轮功的文章？

您是否被邀参加在使(领)馆内(外)召开的针对法轮功的"新闻发布会”？

您是否被要求撰写攻击法轮功的文章?

其它(请注明):__________________________________________________

请选答(可不回答): 我是 __报纸 __电视台 __电台 __其它 语种___

表四: 海外华人 (如任何一项回答" 是”,请填表六)

是

否

中国使(领)馆人员是否曾煽动您或您的社团成员仇恨法轮功？

中国使(领)馆人员是否曾胁迫或暗示您或您的社团歧视和排斥炼习法轮功的社会人士/学生?

或被要求阻止炼习法轮功的社会人士/学生参加您处举办的活动

您是否被邀参加过中国使(领)馆举办的针对法轮功的"揭批会”, "展览会”?

您是否因惧怕被打击报复(个人或生意)而不敢公开支持法轮功?

其它(请注明):___________________________________________________

请选答(可不回答): 我是 __华人社团 __中国留学生联合会 __华人专业协会(注二) __华人移民

表五: 此项仅供中国使(领)馆工作人员填写

是

否

您是否曾(或正在)参与本表中所列出(或未列出)的针对本国法轮功学员的迫害行为?

如是, 请说明有哪些? 是主动还是被迫? 如是被迫, 请说明受谁的命令或指使? (请另用加页纸张)您还了解哪些迫害内幕?( 此项将不作为对相关人员的起诉依据, 本组织将另行立案追查, 并为您保密.)

其它(请注明):__________________________________________________

表六: 证词

时间____________ 地点________________牵涉人员____________________________
简单过程 _____________________________________________________________
相关证据_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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时间______________ 地点______________牵涉人员_____________________________
简单过程 _____________________________________________________________
相关证据:________________________________________________________________
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其它(请注明):__________________________________________________ 如内容较多, 请另用加页.

表七: 个人信息

姓名:___________________________________________________________________
填表地点: (国家)________________(城市)____________________________________
填表日期: _______/_________/_________(日/月/年)
联系方式：(电话)______________(传真)_____________(电子信箱)________________